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關于印發潛江市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則的通知

各區、鎮、辦事處，市政府各部門：

《潛江市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真組織實施。

                                2019年10月14日

潛江市生育保險和職工基本醫療保險合并

實 施 細 則

第一章  總  則

第一條  為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10 號）和《湖北省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施意見》（鄂醫保發〔2019〕42 號）精神，切實做好我市生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作，結合工作實際，制定本實施細則。

第二章  參保登記

第二條  合并實施后，隨單位參加我市職工基本醫療保險的在職職工，同步參加生育保險并辦理兩種保險參保登記。

第三條  合并實施前，用人單位及其在職職工已辦理基本醫療保險而未辦理生育保險參保登記的，醫保經辦機構應直接增加生育保險險種，確保生育保險和職工基本醫療保險同步參保。

第三章  基金征繳

第四條  合并實施后，生育保險費并入職工基本醫療保險費，統一征繳。用人單位及其在職職工參加職工基本醫療保險，單位繳費費率為職工基本醫療保險和生育保險繳費費率之和。靈活就業人員不參加生育保險。個人參加職工基本醫療保險繳費費率不變。

第五條  用人單位及其在職職工各項社會保險繳費基數原則上應保持一致，其中，機關事業單位編制內工作人員參加生育保險和職工基本醫療保險的，其繳費基數維持現有規定不變。合并實施后，統一按照合并實施前的職工基本醫療保險的繳費基數和合并實施后的繳費費率核定應繳納的職工基本醫療保險費額。

第六條  合并實施后，停止使用生育保險的險種代碼向稅務部門傳遞征繳計劃，統一使用職工基本醫療保險險種代碼傳遞征繳計劃。

第七條  用人單位未按規定參加兩項保險或已參保單位漏報、瞞報參保人員及繳費工資的，用人單位及其在職職工補繳合并實施前的職工基本醫療保險費、生育保險費，計算分別按照合并實施前的規定執行，數據的傳遞按照合并實施后的規定執行；補繳合并實施后的職工基本醫療保險費，按照新核定的職工基本醫療保險和生育保險繳費費率之和計算補繳保費。

第四章  生育保險待遇

第八條  生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

1.生育醫療費用。符合生育政策的生育醫療費（包括產前檢查費，分娩醫療費）、計劃生育的醫療費［包括職工因計劃生育實施放置（取出）宮內節育器、皮下埋植劑，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結扎手術，復通手術等所發生的醫療費用］。

2.生育津貼。以參保女職工分娩或施行計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資為基數，除以30天再乘以規定的假期天數計發。由醫保經辦機構按照規定標準撥付給用人單位，用于支付女職工在產假、計劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標準的全額計發，低于本人工資標準的用人單位可以補足。

第九條  生育醫療費用標準：

1.正常分娩產前檢查費補貼300元。

2.順產的生育醫療費補貼2100元；剖宮產的補貼3200元。

3.參保女職工懷孕未滿4個月流產的，生育醫療費補貼600元；懷孕滿4個月流產的，生育醫療費補貼800元。

4.放置（取出）宮內節育器、皮下埋植劑補貼200元。

5.絕育手術補貼1000元。

6.復通手術補貼1500元。

第十條  生育津貼標準：

1.順產的，享受128天生育津貼；剖宮產的，享受143天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼。

2.懷孕未滿4個月流產的，享受15天生育津貼；懷孕滿4個月流產的，享受42天生育津貼。

第十一條  財政供養人員（國家機關、全額撥款事業單位職工等）的生育津貼與工資不能重復享受。

第十二條  參加生育保險男職工未就業配偶只享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。夫妻雙方都已參加生育保險的，僅女方享受生育保險待遇，待遇標準按照生育保險有關規定執行。享受其他保險或參加了外地醫保的，生育時只能享受一種保障待遇。

第十三條  參保職工失業前用人單位已為其繳納生育保險費，其在領取失業保險金期間享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫療保險退休待遇的退休人員享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業配偶不享受生育保險待遇。

第十四條  參加生育保險人員、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員因生育和計劃生育手術引起合并癥或并發癥的醫療費用、在妊娠期間因疾病發生的醫療費用，按職工基本醫療保險相關政策執行。

參加職工基本醫療保險的靈活就業人員符合生育政策的生育醫療費用，按生育保險相關政策執行。

第十五條  合并實施后，新參保單位的職工繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇，連續繳費滿6個月的次月起享受生育保險待遇。兩項保險合并實施前參加生育保險的，其生育保險的連續繳費時間合并計算。原已參加生育保險的職工變更工作單位時，新單位在3個月內為其接續保險關系并補繳變更工作單位期間費用的，其實際繳費年限累計計算，參保對象在變更工作單位期間享受生育保險待遇；超過3個月以上接續保險關系的，其實際繳費年限重新累計計算，變更工作單位期間不享受生育保險待遇。

第十六條  參保對象未參加生育保險與參加生育保險但連續繳費不滿6個月的，由用人單位按照生育保險待遇標準支付其生育保險待遇。

兩險合并實施后，在兩險合并實施前有欠費的，補繳完成后，其實際繳費年限累計計算，按規定享受生育保險待遇。

第十七條  生育保險不予支付范圍：

1.違反國家生育法律、法規、規章規定發生的醫療費用及生育津貼。

2.實施人類輔助生殖術發生的費用。

3.應在其他保險或其他賠付責任范圍（如兼有人身傷害、交通事故、醫療事故等致害方）支付的費用等。

第十八條  參保職工生育住院醫療費實行定額補貼，出院時定額補貼外醫療費由患者自理，定額補貼金額由醫療機構按月與醫保經辦機構結算。

第十九條  參保職工生育住院醫療，因病情需要轉往市域外醫療機構治療的，在異地就醫結算平臺實行定額補貼直接結算，出院時定額補貼外醫療費由患者自理，定額補貼金額由醫療機構按月與醫保經辦機構結算，未能在異地就醫結算平臺結算的，憑相關資料到醫保經辦機構辦理結算。

第五章  基金財務管理

第二十條  將生育保險基金并入職工基本醫療保險基金專戶管理，職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入。合并實施時，生育保險基金結余全部劃入職工基本醫療保險基金財政專戶，合并實施后征收的保險費用統一繳入職工基本醫療保險基金財政專戶。在職工基本醫療保險基金待遇支出中設置生育待遇支出項目，實現基金共濟。      

第二十一條  合并實施前，要對生育醫療費用收支情況開展清算，合并實施后生育保險與職工基本醫療保險一并結算、清算。

第六章  部門責任

第二十二條  醫療保障部門牽頭負責兩項保險合并實施工作，會同相關部門加強兩項保險合并實施前后的工作銜接，做好合并實施期間兩項保險的管理服務工作和系統整合改造工作；財政部門完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作，對職工基本醫療保險基金的財務管理制度、預決算制度、統計報表制度等，按照要求作出相應調整，對信息系統整合改造提供必要的資金支持；衛生健康部門配合做好新政策、信息系統與醫療機構的對接工作，督促指導醫療機構做好醫療服務；人社部門暫按現行征收體制繼續負責核定本地職工基本醫療保險費的繳費基數和應繳費額，在職工基本醫療保險、生育保險系統移交前，配合做好系統整合改造相關工作；稅務部門負責按照兩項保險合并實施后核定的應繳費額，統一征繳。各部門要加強協作，形成工作合力。要嚴明工作紀律和財經紀律，確保基金安全，確保參保對象就醫、結算不受影響。

第七章  附  則

第二十三條  本實施細則未涉及的，按原標準執行；與本實施細則不一致的，以本實施細則為準；國家、省另有規定的，從其規定。

第二十四條  本實施細則由市醫療保障局負責解釋。

第二十五條  本實施細則自2020年1月1日起施行。